問診票

問診票をダウンロードされる方へ

人間ドック、協会けんぽの生活習慣病予防健診を受ける方は事前に問診票を郵送いたしますのでダウンロードの必要はございません。
送付された問診票にご記入頂きご持参ください。

注意事項を必ずお読みください。

  1. 検査当日は採尿がありますので、ご来院前は排尿はなるべく控えて頂きますようお願いします。
  2. 眼鏡をお使いの方は、矯正視力も検査しますので当日必ずお持ちください。
  3. 検査項目に血液検査がある方で午前に受検される方は出来る限り朝の飲食(水・お茶以外)は控えてください。  午後に受検される方は、受検する4時間前の飲食は出来る限り控えて頂きますようお願い致します。
  4. 問診票はあらかじめご記入の上、ご持参ください。
  5. 感染症予防の為、2週間以内に発熱、感冒症状が出た方、また新型コロナ感染症と診断された方、濃厚接触者と   判定された方は院内へのご案内が出来ず健診を受けることが出来ません。事前にご連絡を頂き改めてご予約を   取り直して頂きますようご協力をお願いいたします。
  6. 予約日にご都合が悪くなった場合は前日までに必ずご連絡をお願いいたします。
  7. 当日はマスクをご着用の上、お気をつけてご来院ください。

問診票ダウンロード

医院案内

医療法人柳雪会江崎外科内科
〒485-0047 
愛知県小牧市曙町70番地

TEL 0568-75-2211

FAX 0568-77-8183


【診療時間】
09:00 - 12:00
16:30 - 19:00
 
休診:木曜午後・土曜午後・日曜・祝日

診療予約

LINEで診察・健康診断のご予約が出来ます。★予約前日にLINEでお知らせが来るので安心です!★予約日時の確認や変更が出来ます!*当日のご予約・変更はできませんので診療時間内に0568-75-2211までお電話ください。

*発熱等症状のある方

熱・咳・咽頭痛・鼻水・倦怠感・  呼吸苦・味覚嗅覚異常・頭痛・  関節痛・消化管症状(嘔吐・下痢)等症状のある方は上記のパソコンや携帯電話からの診療予約はできません。              必ず診療時間内に電話でお問い合わせください。

AED