インフルエンザ予防接種

予診票をダウンロードされる前に、以下の文章をご確認下さい

未成年者の方がインフルエンザ予防接種を希望される場合について

未成年者の方が、インフルエンザ予防接種を希望される場合は、保護者の方に同伴して頂く必要があります。
但し、中学校を卒業した15歳以上20歳未満の方で保護者の方が同伴できない場合は、保護者の方の署名を記入した予診票をお持ち頂ければ接種出来ます。

※予診票がダウンロード出来ない場合は、お手数ですが当院窓口まで予診票を取りにお越し下さい。

小牧市に住民登録がある65歳以上の方について

小牧市に住民登録がある65歳以上の方は小牧市専用の予診票がございます。
小牧市専用の予診票は接種当日に当院で記入して頂くか、当院窓口まで直接取りにお越しいただくようお願い致します。

※ダウンロードでの予診票は使用出来ませんのでご注意下さい

インフルエンザ予防接種を受けられる全ての方へ

インフルエンザ予防接種は事前予約が必要です。
予約なしで来院された際は、接種をお断りさせて頂く場合がございますのでご注意ください。
(江崎外科内科 TEL:0568-75-2211
また、予診票の「インフルエンザワクチンの接種について」をよくお読み頂いてから予診票の記入をお願い致します。


上記の内容をご確認いただきましたら、下記より予診票をダウンロードしてください。

予診票のダウンロードはこちら

医院案内

医療法人柳雪会江崎外科内科
〒485-0047 
愛知県小牧市曙町70番地
TEL 0568-75-2211

【診療時間】
09:00 - 12:00
16:30 - 19:00
 
休診:木曜午後・土曜午後・日曜・祝日

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